Form Program Reguler

Nama harus sesuai KTP, TIDAK DISINGKAT dan TANPA GELAR.
* Nama Lengkap:
* HP (Whatsapp):
Isikan e-mail Anda di bawah ini, kemudian klik Kirim Kode Verifikasi E-mail 1x agar kode verifikasi dikirim ke e-mail Anda. Selanjutnya, buka e-mail Anda dan isikan kode verifikasi yang sudah dikirim pada isian Kode Verifikasi E-mail dibawah. Jika e-mail belum diterima, pastikan untuk memeriksa folder SPAM Anda.
* E-mail:	Kirim Kode Verifikasi E-mail

Informasi Program

* Kode Verifikasi E-mail:	Kirim Ulang Kode
* Pilih Jurusan 1:	--- PILIHAN --- Manajemen PariwisataManajemen Perhotelan
* Pilih Jurusan 2:	--- PILIHAN --- Manajemen PariwisataManajemen Perhotelan
* Pilih Jurusan 3:	--- PILIHAN --- Manajemen PariwisataManajemen Perhotelan

Informasi Pribadi

* Tempat Lahir:
* Tanggal Lahir:
* Jenis Kelamin:	--- PILIHAN --- Laki-LakiPerempuan
* Agama:	--- PILIHAN --- IslamProtestanKatolikHinduBudhaKonghucuKristen
* Kewarganegaraan:
* Penerima KPS:	Iya   Tidak
Nomor KPS:
* Sumber Informasi PMB:
Telp (dgn kode area):
NIK:
NISN:
Gol. Darah:	--- PILIHAN --- A+O+B+AB+A-O-B-AB-
Nomor rumah, RT/RW, kode pos dan wilayah harap dimasukkan pada isian yang sesuai (jangan dimasukkan pada isian Alamat).
* Alamat:
RT/RW:	/
* Propinsi:
* Kab./Kota:
* Kecamatan:
* Kel./Desa:
Kode Pos:

Informasi Prestasi

Kosongkan jika tidak memiliki prestasi.

Tingkat Kota:
Tingkat Provinsi:
Tingkat Nasional:
Tingkat Internasional:

Informasi Sekolah Asal (SMA/SMK)

* Nama Sekolah Asal (SMA/SMK):
* Tahun Lulus:
* Jurusan:
* Nilai Rata-rata Raport:
* Rata-rata Nilai Ujian Sekolah:
* Provinsi:
* Kab./Kota:

Informasi Keluarga

Nama ayah dan ibu harap diisi TANPA GELAR dan TIDAK DISINGKAT.
* Nama Ayah:
Keadaan Ayah:	--- PILIHAN --- Masih HidupSudah Meninggal
No Telp Ayah:
Pendidikan Ayah:	--- PILIHAN --- TIDAK SEKOLAH PAUD TK / SEDERAJAT PUTUS SD SD / SEDERAJAT SMP / SEDERAJAT SMA / SEDERAJAT PAKET A PAKET B PAKET C D-1 D-2 D-3 D-4 S1 PROFESI SP-1 S2 S2 TERAPAN SP-2 S3 S3 TERAPAN NON FORMAL INFORMAL LAINNYA
Pekerjaan Ayah:	--- PILIHAN --- TIDAK BEKERJA NELAYAN PETANI PETERNAK PNS / TNI / POLRI KARYAWAN SWASTA PEDAGANG KECIL PEDAGANG BESAR WIRASWASTA BURUH PENSIUN LAINNYA
Penghasilan Ayah:
* Nama Ibu:
Keadaan Ibu:	--- PILIHAN --- Masih HidupSudah Meninggal
No Telpon Ibu:
Pendidikan Ibu:	--- PILIHAN --- TIDAK SEKOLAH PAUD TK / SEDERAJAT PUTUS SD SD / SEDERAJAT SMP / SEDERAJAT SMA / SEDERAJAT PAKET A PAKET B PAKET C D-1 D-2 D-3 D-4 S1 PROFESI SP-1 S2 S2 TERAPAN SP-2 S3 S3 TERAPAN NON FORMAL INFORMAL LAINNYA
Pekerjaan Ibu:	--- PILIHAN --- TIDAK BEKERJA NELAYAN PETANI PETERNAK PNS / TNI / POLRI KARYAWAN SWASTA PEDAGANG KECIL PEDAGANG BESAR WIRASWASTA BURUH PENSIUN LAINNYA
Penghasilan Ibu:
Nomor rumah, RT/RW, kode pos dan wilayah harap dimasukkan pada isian yang sesuai (jangan dimasukkan pada isian Alamat).
* Alamat Orang Tua:
RT/RW:	/
* Propinsi:
* Kab./Kota:
* Kecamatan:
* Desa/Kelurahan:
* Kode Pos:

Daftar Batal